Adhésion au club - Saison 2022-2023 Accueil Adhésion au club - Saison 2022-2023 Adhésion 2022-2023Prénom * : Nom * : Nom de naissance * : Sexe * : - Choisir - HommeFemmeEmail * : Adresse * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Profession * : Date de naissance * : Lieu de naissance * : - Choisir - Né en France Né à l'étranger Département de naissance * : - Choisir - Ain Aisne Allier Alpes Maritimes Alpes de Haute Provence Ardennes Ardèche Ariège Aube Aude Aveyron Bas-Rhin Bouches du Rhone Calvados Cantal Charente Charente Maritime Cher Corrèze Corse du Sud Cote d'or Cotes d'Armor Creuse Deux Sèvres Dordogne Doubs Drôme Essonne Eure Eure-et-Loir Finistère Gard Gers Gironde Guadeloupe Guyane Haut Pyrénées Haut-Rhin Haute Corse Haute Garonne Haute Loire Haute Marne Haute Saone Haute Savoie Haute Vienne Hautes Alpes Hauts de Seine Herault Ille et Vilaine Indre Indre-et-Loire Isère Jura Landes Loir-et-Cher Loire Loire Atlantique Loiret Lot Lot et Garonne Lozere Maine et Loire Manche Marne Martinique Mayenne Mayotte Meurthe et Moselle Meuse Monaco Morbihan Moselle Nievre Nord Nouvelle Calédonie Oise Orne Paris Pas de Calais Polynésie Française Puy de Dome Pyrénées Atlantiques Pyrénées Orientales Reunion Rhone Saint Pierre et Miquelon Saone et Loire Sarthe Savoie Seine Maritime Seine Saint Denis Seine et Marne Somme Tarn Tarn et Garonne Territoire de Belfort Val D'oise Val de Marne Var Vaucluse Vendee Vienne Vosges Yonne Yvelines Ville de naissance * : Pays de naissance * : - Choisir - ACORES, MADERE AFGHANISTAN AFRIQUE DU SUD ALBANIE ALGERIE ALLEMAGNE ANDORRE ANGOLA ANTIGUA-ET-BARBUDA ANTILLES NEERLANDAISES ARABIE SAOUDITE ARGENTINE ARMENIE AUSTRALIE AUTRICHE AZERBAIDJAN BAHAMAS BAHREIN BANGLADESH BARBADE BELGIQUE BELIZE BENIN BERMUDES BHOUTAN BIELORUSSIE BIRMANIE BOLIVIE BONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABA BOSNIE-HERZEGOVINE BOTSWANA BRESIL BRUNEI BULGARIE BURKINA BURUNDI CAMBODGE CAMEROUN CAMEROUN ET TOGO CANADA CANARIES (ILES) CAP-VERT CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE) CHILI CHINE CHYPRE COLOMBIE COMORES CONGO CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE) COREE COREE (REPUBLIQUE DE) COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE) COSTA RICA COTE D'IVOIRE CROATIE CUBA CURAÇAO DANEMARK DJIBOUTI DOMINICAINE (REPUBLIQUE) DOMINIQUE EGYPTE EL SALVADOR EMIRATS ARABES UNIS EQUATEUR ERYTHREE ESPAGNE ESTONIE ESWATINI ETATS MALAIS NON FEDERES ETATS-UNIS ETHIOPIE FIDJI FINLANDE GABON GAMBIE GEORGIE GHANA GIBRALTAR GRECE GRENADE GROENLAND GUATEMALA GUINEE GUINEE EQUATORIALE GUINEE-BISSAU GUYANA HAITI HAWAII (ILES) HONDURAS HONG-KONG HONGRIE ILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIEN INDE INDONESIE IRAN IRAQ IRLANDE, ou EIRE ISLANDE ISRAEL ITALIE JAMAIQUE JAPON JORDANIE KAMTCHATKA KAZAKHSTAN KENYA KIRGHIZISTAN KIRIBATI KOSOVO KOWEIT LABRADOR LAOS LESOTHO LETTONIE LIBAN LIBERIA LIBYE LIECHTENSTEIN LITUANIE LUXEMBOURG MACAO MACEDOINE DU NORD MADAGASCAR MALAISIE MALAWI MALDIVES MALI MALOUINES, OU FALKLAND (ILES) MALTE MANDCHOURIE MAROC MARSHALL (ILES) MAURICE MAURITANIE MEXIQUE MICRONESIE (ETATS FEDERES DE) MOLDAVIE MONACO MONGOLIE MONTENEGRO MOZAMBIQUE NAMIBIE NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NORVEGE NOUVELLE-ZELANDE OMAN OUGANDA OUZBEKISTAN PAKISTAN PALAOS (ILES) PALESTINE (Etat de) PANAMA PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE PARAGUAY PAYS-BAS PEROU PHILIPPINES PITCAIRN (ILE) POLOGNE PORTO RICO PORTUGAL POSSESSIONS BRITANNIQUES AU PROCHE-ORIENT QATAR REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE REPUBLIQUE FEDERALE D'ALLEMAGNE ROUMANIE ROYAUME-UNI RUSSIE RWANDA SAHARA OCCIDENTAL SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES SAINT-MARIN SAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE) SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES SAINTE HELENE, ASCENSION ET TRISTAN DA CUNHA SAINTE-LUCIE SALOMON (ILES) SAMOA AMERICAINES SAMOA OCCIDENTALES SAO TOME-ET-PRINCIPE SENEGAL SERBIE SEYCHELLES SIBERIE SIERRA LEONE SINGAPOUR SLOVAQUIE SLOVENIE SOMALIE SOUDAN SOUDAN ANGLO-EGYPTIEN, KENYA, OUGANDA SOUDAN DU SUD SRI LANKA SUEDE SUISSE SURINAME SYRIE TADJIKISTAN TAIWAN TANGER TANZANIE TCHAD TCHECOSLOVAQUIE TCHEQUE (REPUBLIQUE) TERRE-NEUVE THAILANDE TIMOR ORIENTAL TOGO TONGA TRINITE-ET-TOBAGO TUNISIE TURKESTAN RUSSE TURKMENISTAN TURQUIE TURQUIE D'EUROPE TUVALU UKRAINE URUGUAY VANUATU VATICAN, ou SAINT-SIEGE VENEZUELA VIET NAM VIET NAM DU NORD VIET NAM DU SUD YEMEN YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU) YEMEN DEMOCRATIQUE ZAMBIE ZANZIBAR ZIMBABWE Ville de naissance * : Certificat médical * : Pour l'adhesion d'un mineur, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé spécifique permettant d'être dispensé de certificat médical. J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire santé des mineurs Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical. J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01 Choisir un fichier Date du certificat médical * : Parent 1Nom * : Prénom * : Relation * : - Choisir - PèreMèreGrand pèreGrand mèreBeau pèreBelle mèreOncleTanteResponsable légalAssistant familialAssistante familialeEmail * : Adresse (Si différente de celle du membre) * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Profession * : Parent 2Nom * : Prénom * : Relation * : - Choisir - PèreMèreGrand pèreGrand mèreBeau pèreBelle mèreOncleTanteResponsable légalAssistant familialAssistante familialeEmail * : Adresse (Si différente de celle du membre) * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Profession * : Lieu * : - Choisir - Saint gilles Croix de vieChallansLIEU * : - Choisir - Saint Gilles Croix de VieChallansSaint Gilles Croix de Vie et Challansmasque * : - Choisir - NonOuisous cuirasse * : - Choisir - NonOuiveste * : - Choisir - NonOuipantalon * : - Choisir - NonOuimasque * : - Choisir - NonOuiplastron * : - Choisir - NonOui ESCRIME * Détails ESCRIME × LieuCatégories d'ageAdhésionLicence fédérationSaint gilles Croix de vieM5Non proposéNon proposéM5Non proposéNon proposéM7150.00€23.00€M9160.00€42.00€M11180.00€59.00€M13210.00€65.00€M15210.00€65.00€M17210.00€65.00€M20210.00€65.00€SENIOR210.00€65.00€VETERAN210.00€65.00€ChallansM5Non proposéNon proposéM5Non proposéNon proposéM7Non proposéNon proposéM9160.00€42.00€M11160.00€59.00€M13160.00€65.00€M15160.00€65.00€M17Non proposéNon proposéM20Non proposéNon proposéSENIORNon proposéNon proposéVETERANNon proposéNon proposé SABRE LASER * Détails SABRE LASER × LIEUCatégories d'ageAdhésionLicence fédérationSaint Gilles Croix de VieM5Non proposéNon proposéM5Non proposéNon proposéM7Non proposéNon proposéM9170.00€30.00€M11170.00€30.00€M13170.00€30.00€M15170.00€30.00€M17170.00€30.00€M20170.00€30.00€SENIOR170.00€30.00€VETERAN170.00€30.00€ChallansM5Non proposéNon proposéM5Non proposéNon proposéM7Non proposéNon proposéM9170.00€30.00€M11170.00€30.00€M13170.00€30.00€M15170.00€30.00€M17170.00€30.00€M20170.00€30.00€SENIOR170.00€30.00€VETERAN170.00€30.00€Saint Gilles Croix de Vie et ChallansM5Non proposéNon proposéM5Non proposéNon proposéM7Non proposéNon proposéM9Non proposéNon proposéM11Non proposéNon proposéM13Non proposéNon proposéM15Non proposéNon proposéM17190.00€30.00€M20190.00€30.00€SENIOR190.00€30.00€VETERAN190.00€30.00€ LOCATION MATERIEL ESCRIME * Détails LOCATION MATERIEL ESCRIME × masquesous cuirassevestepantalonPrixOuiOuiOuiOui60.00€Non45.00€NonOui45.00€Non30.00€NonOuiOui50.00€Non35.00€NonOui35.00€Non20.00€NonOuiOuiOui40.00€Non25.00€NonOui25.00€Non10.00€NonOuiOui30.00€Non15.00€NonOui15.00€Non- LOCATION MATERIEL SABRE LASER * Détails LOCATION MATERIEL SABRE LASER × masqueplastronPrixOuiOui40.00€Non20.00€NonOui20.00€Non- Aucun produit n'est disponible avec ces critères.Informations complémentaires * :
